Анальная трещина выпаривание

30

Научные работы → Ступени познания геморроидальной болезни

Трухманов С. Д.

ВВЕДЕНИЕ

Что такое жизнь? Это способ существования белковых тел или неизлечимая смертельная болезнь, передающаяся по наследству? Что такое здоровье? Это нормальная жизнедеятельность всех органов и систем или состояние, когда каждый день беспокоит что ни будь другое? Тогда что же такое болезнь? Очевидно это физиологический (до определенного предела) ответ органа или системы на альтерацию; причем повреждающим фактором может быть как механическое, так и бактериальное, и аутоиммунное воздействие. Острое заболевание возникло и через некоторое время прошло благодаря адекватному лечению или санации защитными силами организма. Хроническая болезнь обычно не оставляет человека, пока тот не решится на агрессивные методы лечения. (Хотя хирургическая агрессия сама по себе может стать повреждающим фактором для других органов и систем). В период существования такой хронической болезни мозг человека не отдыхает ни днем, ни ночью: мысли о болезни и о ее возможных осложнениях переполняют его, что отрицательно сказывается на психике и личности человека. В таком случае без агресии не обойтись, если современная медицина имеет возможность адекватной коррекции возникшей проблемы.

К категории решаемых проблем относится и геморроидальная болезнь. Я не случайно употребляю именно этот термин для обозначения хронического геморроя, так как здесь налицо все признаки хронического заболевания: длительное существование, волнообразное течение, стадийность, возможность профилактики обострений, высокая частота осложнений при отсутствии лечения. Но в отличие от многих хронических болезней, геморроидальная болезнь может быть радикально излечена оперативным путем. Здесь нужно сделать акцент на словах «радикально» и «оперативным путем». Именно это подтолкнуло меня на публикацию своей точки зрения.

Наверное, только для лечения паховых грыж предложено столько же методов оперативных и безоперационных пособий, как для лечения хронического геморроя. И при каждом шаге вперед медицинских технологий появляются новые методы и способы. В качестве примера можно привести сетчатое эндопротезирование грыжевых ворот        видеоэндоскопически и по Лихтенштейну в герниологии, и трансанальную резекцию слизистой по методу Лонго в проктологии. Новейшая методика в герниологии получила всемирное признание вследствие малоинвазивности и мизерного процента рецидивов, а способ Лонго пока на имеет широкого распространения из за высокой стоимости аппарата и ограниченности показаний, о чем речь пойдет далее. Зато в лечении геморроя достаточно широко распространен метод латексного лигирования узлов, толчком  к развитию которого стали так же новые медицинские технологии. Метод не радикален, но не этом суть. Суть же в том, что пропагандой и внедрением  в повседневную практику новых методов лечения многих заболеваний (как хирургическими способами, так и терапевтическими) занимаются компании, производящие новую, можно сказать революционно новую, медицинскую технику и фармакологические препараты. Практически все новое, что публикуется в медицинской литературе, основано на применении новейших достижений науки и техники. Вы скажете, что это веяние времени, XXI век – и это правильно. Но в некоторых случаях врачу приходится самому думать и находить новые варианты лечения, улучшения качества жизни, облегчения течения послеоперационного периода пациентов без применения высоких технологий, а за счет правильного понимания течения заболевания,  совершенствования собственных технических навыков и усовершенствования системы реабилитации пациентов.

Именно на таком пути в лечении геморроидальной болезни и хотелось бы остановиться. Мне посчастливилось побывать и поработать во многих стационарах, принципиально занимающихся проблемой заднего прохода и прямой кишки и увидеть воочию оперативные технические приемы выдающихся проктологов, наблюдать ведение ими послеоперационного периода. Видя огромную разницу в послеоперационном болевом синдроме пациентов с геморроем от больных с другими хирургическими нозологиями, я поставил себе задачу максимально облегчить их страдания, сделать так, что бы слово «операция» для больного не ассоциировалась с полной беспомощностью перед болью и искусанными в кровь губами. Кое что сделать в этом плане удалось, и не в ущерб радикальности. Поэтому хочу поделиться своими скромными достижениями в радикальном лечении геморроидальной болезни.

Когда о чем либо говоришь (читаешь, пишешь, слушаешь), то иногда возникают ассоциативные воспоминания. Давайте с них и начнем.

Начало рабочего дня в клинике. После обхода палат начались перевязки. Больные подтягиваются к перевязочной: кто сам, кто с помощью еще не оперированного соседа. Вот медленно двигается пациент, широко расставляя ноги и не сгибая их в суставах, с напряженной спиной и с каменным лицом – это на следующие сутки после геморроидэктомии больной следует на удаление тампона из заднего прохода. А что это за стоны раздаются из перевязочной? А вот как раз этому больному и удаляют тампон. Открывается дверь и он показывается в коридоре: лицо уже не каменное – на нем смесь перенесенной за той дверью боли, облегчение от отсутствия распирающего задний проход тампона  и надежда на то, что теперь – то, наконец, полегчает.

20 лет назад, когда меня начинал обучать проктологии замечательный колопроктолог В.Ю.Клур, была отработанная схема ведения послеоперационного периода: 5 дней диетической и медикаментозной задержки стула, первый стул на шестые сутки после встречной очистительной клизмы с обезболиванием наркотическими анальгетиками, затем еще три дня стул после клизмы, самостоятельный стул на 9 – 10 сутки (тоже с обезболиванием), выписка на 10 – 12 сутки. Все клизмы в послеоперационном периоде трактовались как чисто врачебная процедура. Происходило это в «клизменной», где стояла кушетка для больного, была стойка для кружки Эсмарха и санузел. Врач аккуратно заводил наконечник в прямую кишку, вводил около 800 мл воды,  предлагал пациенту пойти «выпустить» все это в санузел и уходил заниматься своими делами. Один из первых больных, проведенных мной по этой схеме, при выписке, после слов благодарности за излечение, сказал: «Доктор, после той, первой, клизмы, если бы вы были рядом, когда я сходил … я бы Вас ударил – так было больно и обидно». Это был крепкий мужчина лет сорока пяти.

Вспоминаются модификации операции Миллигана–Моргана, которые изобретали не только в НИИ Проктологии, но и в каждой клинике, специализирующейся на лечении геморроя. Это было необходимо хирургу для самоутверждения в период полного отсутствия иностранной специальной литературы. Сейчас понятно, что это было изобретение велосипеда – когда весь цивилизованный мир уже устраивал велосипедные гонки. Были  так называемые открытые, закрытые, полуоткрытые, полузакрытые модификации, выделения узлов подслизисто по Парксу, вариации на тему Уайтхэда и мног еще чего другого. Но глядя на все это сейчас, можно определить современный способ геморроидэктомии как способ Субботина в модификации Миллигана и Моргана.

Итак, все познается в сравнении. Вспоминаются варианты ушивания ран слизистой от прошивания с перевязкой сосудистой ножки (а остальная рана – открыта) до полного ушивания слизитой и перианальной кожи. В последнем случае применялись различные варианты швов, как, впрочем и сейчас в тех учреждениях, где до сих пор используют т.н. модификацию НИИ Проктологии №2. Наиболее распространен непрерывный шов, иногда – непрерывно-узловой, а наиболее архаичный я видел в одном из районных центров: снаружи внутрь хирург накладывал отдельные кетгутовые швы (от 6 до 10 !) , оставляя их как держалки и потягивал за них для наложения следующего – при этом слизистая значительно удлинялась и выворачивалась наружу.  Точно так же существует много вариантов осуществления всех манипуляций на анальном канале: задний проход растягивается зажимами Алиса, для расширения пришивается к специально изготавливаемому металлическому кольцу, геморроидальные узлы вытягиваются наружу зажимами Люэра (разрывая остатки неповрежденных связок Паркса), работа осуществляется на раскрытом ректальном зеркале …

Представляемая Вам работа не является диссертационной, не претендует на какое либо научное открытие или изобретение, а представляет собой точку зрения хирурга, занимающегося данной проблемой в течение 20 лет. Это опыт, который, возможно, поможет пытливому читателю избежать некоторых сложностей в решении такой «простой» задачки, как геморрой. Мне досадно, что в последнее время стало мало медицинской литературы, которую бы хотелось перечитать через некоторое время (как, например, великого Мандора). Я старался сделать информацию приятно читаемой, но, не исключено, что перестарался. При построении информации я не использовал принятых в учебной литературе заголовков – что бы «это» не показалось учебником – а разделил цифрами, как в опубликованной ранее статье «21 постулат в лечении геморроя».

Хочу посвятить эту «медицинскую информацию» своему Учителю – безвременно ушедшему от нас д.м.н. В. Ю. КЛУР. Хочу так же выразить огромную благодарность своим учителям и коллегам, которые, каждый в свое время, не только критиковали меня, но и вселяли уверенность в правильности избранного в медицине пути. Огромное отдельное спасибо профессорам М.И.Лыткину, Э.В.Чернову, С.Б.Сингаевскому.

 Геморроидальная болезнь - это многовековая проблема человечества, уходящая корнями в «проклятие Евы» и необузданный нрав Адама. Действительно, только женщина «в муках рожает детей своих», только у нее при беременности возникает мощный застой крови в нижней половине тела, только мужчина так истязает свой желудочно-кишечный тракт (изобилием и разнообразием пищи и напитков) и опорно – двигательный аппарат, в том числе мышцы передней брюшной стенки (чрезмерной и частой физической нагрузкой). Только у человека анус - это «срамная зона», личное «табу»; а правила справления естественных надобностей правильно объясняются детям только в каждой сотой семье. Геморроидальная болезнь настолько специфична для Человека, что может использоваться для видовой идентификации Homo Sapiens наряду с противопоставлением  1 пальца, объемом и видом головного мозга и т.д.

Предназначение геморроидальных узлов понятно: окончательная запирательная функция прямой кишки вне напряжения мышц. Действительно: абсолютно круглый тоннель анального канала только что бывший диаметром 2,5 – 4 см не сможет в течение суток быть диаметра нулевого и ничего, даже газов, через себя не пропускать, хотя избыточное внутреннее давление в прямой кишке  постоянно присутствует. А если прибавить сюда еще и прямохождение, и частое напряжение брюшного пресса с выраженным повышением внутрибрюшного давления, и повышенное газообразование вследствие смешанного питания – то необходимость структур, превращающих анальный канал в надежный запор для газов и кишечного содержимого становится очевидной. Этот запор в виде трилистника (недаром немцы выбрали именно его эмблемой своего самого надежного и престижного автомобиля «Мерседес») верой и правдой служит человеку долгие годы, пока этот человек сам его не «сломает». А потом жалуется.

Анатомические особенности геморроидальных узлов (или телец, или кавернозных тел заднего прохода), кровоснабжение их (от концевых ветвей верхней прямокишечной артерии), артерио венозные анастамозы, образование кавернозных флебэктазий, отток венозной крови и лимфы, иннервация – так полно описаны в многочисленных монографиях, что смысла останавливаться на этом не вижу смысла. Точно так же море информации о гистологическом строении прямой кишки и анального канала, о мышечном аппарате промежности, прямой кишки и анального канала.

 Единственное, на что следует обратить внимание в этом разделе – это структура подслизистого слоя прямой кишки. Достаточно давно подслизистый слой стенки любого полого органа стали выделять как отдельную структуру, указывая на то, что функцией его является создание прочности органа. Недаром одним из лучших видов межкишечных соустий является однорядный шов Н.И.Пирогова, оставляющий свободной слизистую и захватывающий все остальные слои стенки, начиная с подслизистого слоя. В современной литературе даже появляется лингвистическая общность подкожной жировой клетчатки и подслизистого слоя кишечника: так первая называется подкожной жировой основой, а второй – подслизистой основой полого органа. Кажущаяся, на первый взгляд, «притянутая за уши» близость этих понятий, при внимательном рассмотрении исчезает. Дело в том, что в обоих случаях речь идет о ячеистой структуре тканей, но выраженной по-разному. В кишечнике ячейки мелкие, растянуты по окружности, а в подкожной клетчатке – почти кубической формы. Но в обоих случаях эти ячеистые структуры эластично удерживают разделяемые ими ткани вместе, с определенной свободой подвижности. В зоне перехода нижнеампулярного отдела прямой кишки в анальный канал соединительно тканные перегородки ячеек становятся более прочными, удлиняются, и становятся теми самыми связками Паркса, которые удерживают слизистую от выпадения.

Существует гипотеза о первостепенной важности в развитии многих хирургических заболеваний системной прочности соединительной ткани. В случае врожденной или приобретенной (в результате каких либо неблагоприятных воздействий на организм) пониженной прочности соединительной ткани возникают и прогрессируют: варикозная болезнь (недостаточная прочность клапанов), аневризмы (сосудистая стека), грыжи различных локализаций, гастро эзофагеальная рефлюксная болезнь, плоскостопие, геморрой (слабость связок Паркса). Согласно этой гипотезе, можно прогнозировать развитие соответствующих заболеваний у человека при наличии у него положительного «маркера недостаточной прочности соединительной ткани» - плоскостопия. При этом не существует обязательности возникновения всех сопутствующих заболеваний, а есть только предрасположенность к их развитию которая нивелируется выполнением профилактических мероприятий. Заболевание также не возникнет при отсутствии «пускового фактора». Пусковым фактором при каждом из этих заболеваний является нечто специфическое, например для развития аневризмы – артериальная гипертензия, для грыжи – значительная физическая нагрузка, для варикозной болезни – стоячий образ жизни, а для геморроя – то, о чем мы будем говорить дальше.

1.      Этиопатогенетические факторы болезни разнообразны: чаще всего это комбинация запоров, стаза крови, значительной физической нагрузки без т. н. мышечной защиты промежности, то есть сочетание сосудистой теории (главенствовавшей в нашей стране с послевоенных времен до недавнего прошлого) и теории соскальзывания слизистой (разработанной английским исследователем Томпсоном). Учитывая наличие этих, признанных во всем мире, теорий, очевидно не корректно говорить о нескольких гипотезах этиопатогенеза заболевания (К.В.Логинов, 20004 г.). Более грамотно обсуждать удельный вес причинно – следственных факторов в сроках возникновения и развития заболевания. Это выглядит следующим образом.

Взаимообусловливающие причины развития геморроя:

·        Хронический запор (под которым понимается дефекация плотным калом, с сильным натуживанием), приводящий к микротравмам слизистой анального канала и микротромбозам в кавернозных телах и венулах геморроидальных узлов.

·        Гипертонус внутреннего анального сфинктера в начальных стадиях развития из-за возникновения микротрещин слизистой в местах травматизации.

·        Избыточный приток артериальной крови к кавернозным телам при затруднении венозного оттока из-за повышения мышечного тонуса и микрофлеботромбозов.

·        Длительный акт дефекации с чрезмерным натуживанием для выдавливания плотного кала.

·        Соскальзывание слизистой оболочки с подслизисто-гладкомышечной основы в результате разрыва связочного аппарата подслизистого слоя, что приводит к гиперподвижности геморроидальных узлов и еще большему нарушению оттока крови из-за повреждения нежных стенок тонких венул.

·        Расслабление и дисфункция внутреннего анального сфинктера на поздних стадиях при рефлекторном спазме наружного сфинктера вплоть до стриктуры (Спазм наружного сфинктера в этом случае является защитным действием организма для предотвращения анальной инкотиненции).

Взаимоотягощающие клинические проявления геморроя:

·        Образование значительных по объему, заполненных кровью и тромбами, кавернозных флебэктазий, котороые становятся инороднми телами для анального канала.

·        Выпадение геморроидальных узлов и слизистой анального канала, вызывающее боль.

·        Образование не заживающих разрывов слизистой по задней стенке - ибо это единственное место, где слизистая анального канала прочно фиксирована к подлежащим тканям, так как соскальзывающий узел разрывает слизистую, не имея  сил повредить саму зону фиксации. Таким образом, провоцируется развитие хронической анальной трещины.

·        Травмирование плотным калом геморроидальных узлов, слизистой и, особенно, образовавшейся анальной трещины, значительно усиливает боль и вызывает кровотечения.

·        Нарушение запирательной функции ануса в поздних стадиях, что приводит к подтеканию слизи, зуду, мацерации, усилению боли.

·        Больной начинает бояться дефекации, что усиливает запоры

Здесь следует акцентировать внимание на том, что речь идет о внутреннем геморрое, что собственно и составляет геморроидальную болезнь, а наружный геморрой является совершенно отдельной и не связанной с описываемой болезнью проблемой. Общего у них только близость расположения. Кровоснабжение, крово и лимфоотток, иннервация, подлежащая ткань и покровный эпителий – абсолютно разные.

            2.Диагностика геморроя основывается на жалобах, анамнезе, внешнем осмотре и пальцевом исследовании. Эндоскопическое исследование имеет второстепенное значение именно в диагностике, но необходимо для исключения сопутствующей патологии; а также для уточнения состояния слизистой оболочки прямой кишки и анального канала над геморроидальными узлами.

При обследовании проктологического больного первоначальное впечатление о проблеме, с которой человек пришел на прием, складывается в процессе сбора жалоб и анамнеза и, зачастую, это впечатление оказывается верным. Уточнение и топическая диагностика проблемы осуществляется при пальцевом ректальном обследовании.

К сожалению, бытует мнение о необходимости этого исследования только для атравматичного введения ректо- или аноскопа, чтобы все увидеть глазом. Мы против такого подхода к этому крайне важному и информативному методу исследования, а проктологический прием мы проводим без подготовки пациента, что позволяет увидеть и почувствовать многое из того, что ликвидируется подготовкой кишечника. Например: фоновый болевой синдром, выделения из заднего прохода, геморроидальные узлы и другие образования вне раздражения слабительными и клизмами. Крайне полезно также определить консистенцию кала – для того, что бы понять с кем имеешь дело: если пациент утверждает, что со стулом у него все в полном порядке, а при пальцевом исследовании определяются каловые камни – то можно записать в свой актив первое лечебное средство, одно назначение которого заметно улучшит состояние больного.

Пальцевое исследование прямой кишки и анального канала проводится в положении больного на боку с подтянутыми к животу коленями, после раздвигания ягодиц и осмотра, и пальпации перианальной зоны. Такое положение больного выбрано не случайно: оно максимально щадит психику пациентов в отличие от коленно-локтевой позы и гинекологического кресла; способствуя лучшему контакту с обследуемым. Это компенсирует те некоторые неудобства, которые испытывает врач, проводящий исследование.

Максимальной информативности можно добиться при использовании одноразовых латексных перчаток, соответствующих размеру руки врача, проводящего исследование. При этом (и только при этом) сохраняется тактильная чувствительность пальца врача, дающая возможность обратить внимание на шероховатость слизистой, плотность и подвижность пальпируемых образований. Для мануального ректального обследования целесообразно иметь под рукой как индиферентные мази, так и обезболивающие (проктогливенол, ауробин, катеджель с лидокаином) для осмотра больных с анальным болевым синдромом. Такого набора медикаментов обычно достаточно для полноценного осмотра 95% пациентов и только в единичных случаях приходится применять различные виды анестезиологического пособия для топической диагностики источника болей.

Аккуратным поступательным, медленным введением пальца в задний проход можно добиться одновременного вправления выпавших узлов, полипов, слизистой – и не причинить больному сильного дискомфорта. Следует отметить, что степень психологического контакта с пациентом обратно пропорциональна боли при пальцевом исследовании (а хороший психологический контакт с больным – это залог его доверия к врачу и, по крайней мере, 30% успеха лечения). Далее медленными вращательными движениями пальца по ходу и против часовой стрелки с локализацией ногтевой фаланги в проксимальном отделе анального канала определяются внутренние узлы: их расположение, консистенция, сжимаемость, болезненность, подвижность в продольном и поперечном направлении, пролабирование их в нижне ампулярный отдел прямой кишки, продолжение в наружные узлы, состояние слизистой над ними. При сочетании с трещинами анального канала введение пальца должно производиться по противоположной четверти ануса (после визуализации при перианальном осмотре и обработки обезболивающей мазью). Трещина пальпируется как болезненный дефект слизистой, или линейная шероховатость, или как плотные гипергрануляции, или рубец – чаще всего со сторожевым бугорком  проксимальнее и анальной бархоткой дистальнее. Достаточно хорошо пальпируются и увеличенные (воспаленные или гипертрофированные) анальные сосочки на уровне зубчатой линии. Измененные или неизмененные сосочки позволяют определить уровень расположения зубчатой линии, что позволяет судить о наличии и степени выпадения слизистой анального канала.

На этом диагностика не заканчивается. Необходимо оценить диаметр заднего прохода по поперечной подвижности в нем пальца и возможности релаксации мышц, охватывающих палец. Далее пациента просят сжать введенный в задний проход палец и оценивают при этом работу жомов, а просьбой втянуть в себя задний проход оценивают работу леваторов. Это необходимо для планирования сроков и методов лечения, так как оперировать при снижении тонуса и слабой сократительной способности мышц (волевое усилие) опасно из-за возможности развития инкотиненции, а целесообразность проведения сфинктеротомии или девульсии вообще становится сомнительной.

Здесь же необходимо упомянуть о редко встречающимся, так называемом, вторичном физиологическом геморрое. При этом заболевании (а это следует считать действительно отдельной нозологической формой) жалоб у пациента практически никаких нет, и появляется он у проктолога по направлению других врачей, чаще – гинеколога, уролога, эндоскописта. При осмотре определяются увеличенные до 3 – 4 степени внутренние узлы с переходом в наружные, но неподвижные в продольном направлении и без признаков мацерации слизистой. А палец в заднем проходе настолько свободно себя чувствует, что исследование можно проводить и двумя пальцами сразу. Значит, наполнение узлов кровью и гипертрофия их возникли компенсаторно из-за пониженного тонуса сфинктеров. Если, при этом еще и сокращений мышц не определяется при попытке втягивания и сжимания заднего прохода, то нужно исключать заболевания позвоночника, опорно-двигательного аппарата и т. д. Оперировать таких больных ни в коем случае нельзя – любое вмешательство приведет к недержанию кала в той или иной степени. У таких пациентов следует исключать предрасположенность к выпадению прямой кишки и, при подтверждении этого выполнять профилактическую ректопексию лапароскопическим способом. Несколько другой подход к пациентам, перенесшим травму анального сфинктера (к ним относятся и женщины после тяжелых родов с разрывами промежности) – необходимо определить размер и протяженность дефекта мышцы, способность к сокращению нормальной и поврежденной частей мышцы, функциональные перспективы пациента.

            3.Когда внутренние узлы выпали и находятся снаружи – не следует называть геморрой наружным (как часто делают заключение хирурги не специализированных учреждений). Здесь следует говорить о заболевании 4 стадии, когда имеет место выпадение слизистой анального канала. Признаками выпадения могут быть также: гладкая слизистая анального канала без крипт и сосочков, а расположение зубчатой линии – дистальнее проекции наружного сфинктера. В этом случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с выпадением прямой кишки: при введении пальца вдоль стенки анального канала, начиная скользить внутрь от перианальной кожи, на уровне 2 – 4 см определяется упирание кончика пальца в стенку цилиндра выпавшей кишки. Скользя по этому цилиндру, можно вывести палец наружу и ввести уже в просвет выпавшего цилиндра. В связи с постоянно имеющейся слабостью сфинктеров, задний проход обычно зияет, поэтому возможно проведение бимануального исследования (указательными пальцами обеих рук) без причинения больному дискомфорта.

            4.При обследовании больного с геморроем необходимо выполнять колоно - или сигмоидоскопию, а не ректоскопию. К этому утверждению приводит тот факт, что у 15 процентов больных геморроем выявляются полипы и опухоли проксимальнее 30 см. №Эти сведения не новы, и в некоторых странах действуют именно по этому принципу, но в России  по техническим и финансовым соображениям поступают иначе: по – старинке. А ведь не зная до конца состояние толстой кишки, трудно планировать мероприятия по нормализации стула, особенно в послеоперационном периоде. Кроме полипов, опухолей            и колитов с различной степенью и направленностью тонуса толстой кишки, очень большое значение имеет дивертикулез: его распространенность и уровень активности воспалительных изменений. Лечение геморроя без предварительной или сочетанной программы санации заболеваний толстой кишки является принципиально неправильным.

            5.Проктиты и сигмоидиты, выявляемые при эндоскопии, могут быть естественной реакцией слизистой оболочки кишечника на подготовку к исследованию, а не болезнью, которую надо лечить до или вместо лечения самого геморроя. Поэтому очень большое внимание следует уделять подготовке к исследованию кишечника. Заслуживает внимания метод бесклизменной подготовки кишечника препаратами типа Фортранс, без участия медперсонала (но только в тех случаях, когда нет признаков нарушенной проходимости кишечника, пилородуоденального стеноза или острой язвы этой зоны, выраженной сердечной недостаточности). В каждом конкретном случае следует подробно разъяснять пациенту правила подготовки и рассказывать об ощущениях, которые могут сопутствовать процессу, а также о тревожных симптомах, требующих немедленного прекращения процедуры.

            6.Острый геморрой (или осложненный, как предпочитает называть его значительная часть врачей) является составной частью острого анального болевого синдрома и требует особого подхода.

В 1995г. мы впервые предложили понятие острого анального болевого синдрома (ОАБС) для обозначения острой боли в заднем проходе, требующей быстрой помощи пациенту, имея в виду лечебно-диагностическую программу (исходя из предварительного диагноза): срочная госпитализация, анестезия (предпочтительнее – проводниковая), дивульсия анального сфинктера и устранение этиологического фактора боли. При этом акцентируется внимание на купировании болевого синдрома, быстром установлении окончательного диагноза и достаточно раннем восстановлении работоспособности. Однако это относится к пациентам молодого возраста и условиям многопрофильного лечебного учреждения, где возможна срочная госпитализация.

Учитывая возможности хирургической помощи в поликлиниках и центрах амбулаторной хирургии, и принимая во внимание трудности срочной госпитализации в профильное отделение стационара, возможно применение другого варианта лечебно – диагностической программы. Выполняется перианальная лечебная блокада из четырех стандартных точек 0,2-0,5% раствором лидокаина (т.к. практически не бывает аллергических реакций) –40,0 - 60,0мл; антибиотик цефалоспоринового ряда, желательно III-IV поколения – 1 суточная доза; мощный спазмолитик – 1 разовая доза; гидрокортизон – 50мг или преднизолон - 30мг или кенолог 1мг; контрикал – 10 000ЕД. После устранения спазма сфинктера и наступления достаточной анестезии, проводится пальцевое исследование прямой кишки для установления причины развития ОАБС. При этом может быть выявляна следующая патология: острая анальная трещина с выраженным дефектом слизистой - практически у половины пациентов, острый парапроктит - у10 - 15%, острый геморрой с тромбозом, выпадением и ущемлением узла – у 13 - 17%, сочетание этих факторов у 16 - 20%, опухоль анального канала или нижнее ампулярного отдела прямой кишки с прорастанием сфинктера – у 4 - 6%. Больные последней группы подлежат лечению в специализированных онкологических стационарах – после своевременной диагностики на первом же приеме (а не через месяцы неэффективного лечения, как это зачастую бывает). Больным с парапроктитом показано вскрытие гнойника с иссечением его наружной стенки (что может быть выполнено немедленно) с последующим адекватным лечением. Остальным больным проводится двухпальцевая щадящая дивульсия для временного уменьшения тонуса сфинктера, перевязка и отсечение тромбированных узлов, вскрытие и эвакуация тромботических масс при наружном геморроидальном тромбозе, вправление выпавшего большого внутреннего узла. Пациенты после вмешательства уходят сами домой, не испытывая боли; им назначается подготовка к операции на следующий день в центре амбулаторной хирургии или в стационаре.

В случае возможности проведения пальцевого исследования (с обезболиванием только местно анестезирующим гелем) в день обращения и установления достоверного диагноза, пациентам с геморроидальным тромбозом без ущемления целесообразно назначение консервативного лечения до стихания острых явлений: детралекс по 2-3 Х 2-3 раза в день, нимесил и форлакс по 1 пакетику на стакан воды 2 раза в день; мази проктоседил и проктогливенол ректально, свечи с красавкой по 1 – 2 Х 2 раза в день, свечи и мазь Preparation «H», левосин и гепатромбин – наружно.

Консервативное или паллиативное хирургическое (тромбэктомия) лечение острого Геморроя или обострения хронического - это не лечение Геморроя вообще (как вскрытие гнойника при рецидивирующем течении парапроктита или эпителиального копчикового хода), а отсрочка времени или подготовка к собственно радикальному лечению. Радикальные операции в этом случае следует проводить только в специализированном стационаре. Экстренные операции при осложненном геморрое (которые необходимо выполнять при неэффективности 3-х дневного интенсивного консервативного лечения и в случае появления некрозов вне зависимости от сроков начала осложнения) технически практически не отличаются от плановых, но требуют более бережного и нежного обращения с тканями, памятуя о выраженном перифокальном отеке как наружных и внутренних узлов, так и самой слизистой анального канала с неизбежно повышенной кровоточивостью.

            7.Медикаментозной профилактики обострений геморроя не существует – обострения предотвращаются нормализацией стула при 1-2 стадиях, а также профилактикой переохлаждений и тренировкой т. н. мышечной защиты промежности при значительных физических нагрузках. Последний постулат бывает настолько неизвестен пациенту, что тот зачастую с горечью восклицает: «а что же мне раньше то никто об этом не сказал?», имея в виду, что именно отсутствие мышечной защиты промежности и привело к быстрому прогрессированию заболевания. Для 3 и 4 стадий профилактикой обострений могут стать паллиативные вмешательства: такие как удаление наружных узлов различными методами, лигирование внутренних узлов, склеротерапия.

            8.Прежде, чем лечить, а тем более оперировать Геморрой, необходимо научить пациента регуляции стула. Без этого значительно замедляется период реабилитации: не только за счет большей болезненности, но и за счет повреждения нежных рубцов слизистой. Когда человек заявляет, что у него нет запоров, но он ежедневно по 10 – 15 минут выдавливает из себя плотный кал, лишний раз вспоминаешь о необходимости медицинского «ликбеза». Необходимо убедить пациента в том, что нормальная консистенция кала для человека – кашицеобразная  («консистенция густой каши»). Только в этом случае мягкое кишечное содержимое плавно освобождает геморроидальные узлы от крови, выдавливая ее из кавернозных телец через венулы в вены кишечной стенки, и спавшиеся узлы не препятствуют прохождению кала при дефекации, остаются целыми и невредимыми. Началом же заболевания служит первая дефекация плотным калом (или основная порция кала – мягкая, а первая – в виде плотной «каловой пробки»), когда первая плотная порция, как ковшом бульдозера таранит узел, травмирует его, вызывая мелкие очаги тромбозов в нем. Узел пока устойчив, связки Паркса целы - комплекс выдерживает. Кто сможет подсчитать, сколько подобных атак смогут выдержать геморроидальные узлы, прежде чем заплачут кровавыми слезами или вылезут поглядеть на свет?

            9.Геморрой, хроническая и острая анальная трещина, выпадение слизистой анального канала или прямой кишки с одной стороны и увеличенные или тромбированные наружные геморроидальные узлы с другой – заболевания разные, хотя проявления их могут быть очень схожи. Принципиальная разница в лечении состоит в том, что наружные геморроидальные узлы могут быть только удалены (различными способами - от скальпеля до лазера и криодеструкции), а для лечения всего остального предложено и применяются сотни способов.

 Есть еще одно заболевание, забываемое врачами общей практики и хирургами: гипертрофия анальных бархоток. Хорошо известно, что у человека их может быть от одной до пяти, и если одна из них увеличилась и воспалилась в результате хронической травмы одеждой, например, - то не стоит соглашаться с мнением больного, что у него геморрой. Лечение, в таком случае, хоть и имеет оттенок эстетической хирургии, но имеет проктологические подводные камни. Дело в том, что бархотки образуются в  местах повышенной подвижности слизистой и перианальной кожи, а это приводит к рецидиву их образования и, как следствие – к недовольству пациента результатами лечения. Выход двоякий: во-первых - правильное объяснение пациенту причин возникновения проблемы, путей ее устранения и прогнозируемый результат; а во-вторых – правильное решение четко очерченной проблемы (необходимо создать достаточную фиксацию слизистой к подлежащим тканям и, ни в коем случае, не удалить лишнего: это может привести к стриктуре).

            10.Так называемое безоперационное лечение Геморроя следует проводить при наличии геморроидальной симптоматики но при отсутствии у пациента 2-3 недель для послеоперационной реабилитации (а именно столько времени проходит при благоприятных условиях от даты операции до выхода пациента на работу).

            11.Безоперационное лечение всегда приводит к рецидиву, а качественное проведение процедур приводит только к удлинению времени ремиссии. В Западной Европе существует другая классификация способов лечения Геморроя: оперативные, малоинвазивные и парамедицинские. Оперативными считаются различные модификации ставшей стандартной методики Миллигана и Моргана, под малоинвазивными понимается деартеризация узлов с фиксация слизистой с доплерографическим выявлением артерий, а к парамедицинским относят те, что в России принято называть безоперационными.

            12.Наиболее правильным планом качественного безоперационного (парамедицинского) лечения Геморроя нам представляется следующий – уменьшение узлов лигированием (от 1 до 6 раз), электрокоагуляция «пеньков» от латексных колец, склеротерапия  (от 1 до 5 раз). Инфракрасное облучение может быть полезным для ликвидации «дочерних» участков кавернозной ткани. Срок амбулаторного лечения, с некоторым анальным дискомфортом, составляет в таком случае от 3 до16 недель (если лечить все три геморроидальных узла). Следует попутно сказать о различных подходах к склеротерапии: если в России преимущественно говорится о введении склерозанта в ткань узла для тромбоза сосудов, то в Европе давно уже идет речь только о подслизистом введении препаратов для фиксации слизистой к подлежащим тканям рубцовым процессом из-за асептического воспаления, вызываемого инъекцией препарата (то есть восстановление поврежденных связок Паркса созданием рубцовой фиксации). Но при этой процедуре необходимо создание полного покоя слизистой в течение нескольких дней: задержка стула полным очищением кишечника с последующим голоданием или бесшлаковой диетой, первые несколько дефекаций - после вспомогательной клизмы. К сожалению, ни один из этих методов не походит идеально, при любом из них могут развиваться осложнения различной степени тяжести и в разные сроки. Для лигирования наиболее характерно кровотечение в первую неделю - при захвате в латексное кольцо стенки питающей артерии; для склеротерапии – воспалительный процесс, также в раннем послеоперационном периоде; а для инфракрасного облучения характерно очаговое развитие склероза на месте воздействия с появлением полиповидного образования слизистой в сроки от 1,5 до 6месяцев.

            13.Анальные бархотки и мелкие отдельные наружные геморроидальные узелки следует отличать от комбинированного Геморроя. При частом воспалении, их лучше ликвидировать электроэксцизией или лазером, но эти операции следует относить к категории пластических или косметических. При комбинированном Геморрое внутренние узлы настолько увеличены, что кавернозная ткань опускается до наружных увеличенных узлов и уровень перехода одних в другие практически не заметен.

            14.Сочетание Геморроя и анальной трещины является абсолютным показанием к радикальной операции, так как в этом случае трещина возникает или продолжает сохраняться из-за патологической подвижности слизистой анального канала при «соскальзывании» геморроидальных узлов с подслизистой основы, но сохранении фиксации в зоне «задней спайки» (единственное место в анальном канале, где слизистая фиксирована очень прочно). А болевой синдром и гипертонус жома не позволяют без анестезии выполнять процедуры лигирования и склеротерапии.

            15.Радикальное лечение геморроя – только оперативное. Однако достаточно хорошие результаты докладываются рядом авторов и при деартеризации узлов с фиксацией слизистой, хотя 20 – 30 летнего наблюдения за пациентами еще никем не опубликовано. Основываясь на литературных данных и собственном скромном опыте, думается, что это метод выбора только при изолированном внутреннем геморрое, но практически в любой стадии, так как дополнительное удаление увеличенных наружных узлов сводит на нет преимущества метода (в виде малой болезненности послеоперационного периода).

            16.После правильно выполненной операции рецидивов не бывает. Не следует путать послеоперационный рецидив с анальной трещиной, наружным геморроем и выпадением прямой кишки, которые могут возникнуть при сохранении запоров с сильным натуживанием при дефекации, а также при тяжелой физической нагрузке без мышечной защиты промежности (втягивание внутрь заднего прохода и сжимание его т. е. напряжение сфинктеров и леваторов). Стриктура – это не рецидив, а или осложнение операции при стремлении хирурга к эфемерному идеалу и отступлению от методики, или чрезмерная склонность тканей к рубцеванию с нарушением местного тканевого иммунитета. Кстати со стриктурами пришлось встретиться после применения при операциях замечательного технического новшества – аппарата для местного гемостаза Liga Sure. Послеоперационный период протекал у этих пациентов со слегка большей болезненностью, кровоточивости практически не было, заживление произошло быстрее обычного, но через 1,5 – 2 месяца пришлось оперировать всех повторно из за развития стриктуры до 1, 5 см. При гистологическом исследовании удаленных частей  рубцов было выявлено соединительно тканное перерождение слизистой со склерозированием. При операциях была выполнена девульсия с ликвидацией стриктуры и диатермодеструкция оставшихся рубцов. При 2-х летнем наблюдении после повторного вмешательства сужений не возникло.

Здесь же следует остановиться и на первичной стриктуре ануса, без предшествовавшей операции. Такая ситуация может развиться при длительном существовании анальной трещины без адекватного лечения. Длительность заболевания при этом – более 20 лет, и человек все это время лечится от диагностированного у него геморроя, не решаясь на радикальную операцию, которую ему не очень то настойчиво и предлагают. Подобная диагностическая ошибка возникает из за сместившегося наружу геморроидального узла (в результате разрыва слизистой по задней стенке) и нарушения техники проктологического осмотра – когда боль из за трещины принимается за боль от выпадения и тромбоза, а истинное сужение за гипертонус мышц. Но остаются жалобы на затруднение дефекации и «ленточный» кал. А при правильном осмотре  с обезболиванием все становится на свои места. Подобные больные, в основном старшей возрастной группы, подлежат оперативному лечению в минимальном объеме, не смотря на имеющиеся  сопутствующие заболевания. Необходимо выполнить девульсию с устранением стриктуры, коагулировать образовавшиеся разрывы слизистой и удалить выпавший узел электрохиургическим способом (зачастую даже не прибегая к прошиванию ножки вследствие давно произошедшего сосудистого тромбоза). Заживление в таком случае происходит быстро и пациенту становится значительно легче.

            17.»Операцию по поводу Геморроя пациент должен заслужить своим анамнезом» (так говорили классики проктологии), ибо оперировать больного, который не знает, что такое боль в заднем проходе - неправильно.

            18.Радикальную геморроидэктомию не сделать так, чтобы в раннем послеоперационном периоде (первые 3 – 5 суток) абсолютно не было болевого синдрома, но если пациенту приходится назначать наркотические анальгетики – то, значит, «есть проблемы» у этого хирурга или в этом стационаре с оперативной техникой или с тактикой ведения больного.

.Предоперационная подготовка заключается только в подготовке операционного поля и  назначением одной очистительной клизмы за 1-2 часа до операции, в стационаре. Это необходимо для самостоятельного стула полуоформленным калом на следующий день после вмешательства – как первого этапа ранней реабилитации. Анестезией выбора считается пролонгированная спинномозговая анестезия (время отсутствия послеоперационных болей составляет 6-8 часов). Показателем достаточности и эффективности анестезии является расслабление анальных сфинктеров, в том числе наружного, при этом внутренние узлы пролабируют наружу (что, естественно, не соответствует истинной стадии заболевания).

            Для хорошего доступа к анальному каналу и нижнеампулярному отделу прямой кишки проводится максимально щадящая ручная девульсия анального сфинктера до 4 поперечных пальцев в течение 1-2 минут, с разглаживанием слизистой подушечками пальцев. Далее операция выполняется с использованием ректального зеркала, что гарантирует предотвращение развития стриктуры анального канала из за чрезмерно радикального удаления слизистой с геморроидальными узлами. Исключение делается лишь для пациентов пожилого и старческого возраста со слабостью запирательного аппарата. В нижнеампулярный отдел прямой кишки устанавливается марлевый тампон, который не только устраняет инфицирование операционного поля кишечным содержимым, но и, самое главное, восстанавливает нормальное анатомическое взаиморасположение тканей при обязательном скольжении и частом выпадении слизистой анального канала, а в запущенных случаях - и прямой кишки.

            Удаление узлов начинаем снаружи, потягивая за наружный узел в просвет анального канала и проксимально. До зубчатой линии удаление происходит открыто, электроножом или углекислотным лазером. Электронож с широким и тонким лезвием для этого направляется своей плоскостью параллельно оставляемым тканям и в режиме «коагуляция» производится эксцизия, при этом отсечение должно происходить не по внутреннему краю здоровой слизистой или перианальной кожи, а отступя кнутри на несколько миллиметров (то есть по ткани самого узла, коагулируя край кавернозной ткани) для профилактики образования стриктуры. Если остаются заметными оставшиеся сосудистые структуры, то их можно спокойно ликвидировать коагуляцией, не опасаясь кровотечения. При этом происходит одновременное удаление геморроидальной ткани, и «сварка» слизистой и перианальной кожи с подлежащими структурами (что важно для предотвращения образования болезненных рубцовых перианальных бугорков в послеоперационном периоде).

            Продолжая потягивать узел к противоположной стенке анального канала и слегка проксимально (от зубчатой линии выше к ректоанальному переходу), отграничиваем кавернозную ткань от нормальной слизистой изогнутым зажимом типа «Бильрот». После наложения зажима, у кончика его браншей накладывается первый шов (ПГА или Викрил №2-3 с атравматичной иглой) на глубину до 3 -4мм, что позволяет фиксировать слизистую к подслизистому слою. Обычно это уровень ректоанального перехода, т.е. 3-5 см в глубине ануса. Затем узел удаляется над зажимом, а длинным концом нити с иглой производится от 2 до 4 стежков обвивного непрерывного шва вокруг браншей зажима в дистальном направлении. Зажим снимается, и шов затягивается, при этом слизистая продвигается проксимально и гофрируется. Обратным ходом иглы накладывается еще 1-3 стежка в проксимальном направлении с захватом подслизистого слоя и последним выколом в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Концы нитей связываются. Так поступают со всеми 3 узлами (изредка их может быть 4) на 1-3, 5-7, 9-11 часах. При крайней незначительности одного или двух узлов допускаем выполнение прошивания тканей узлов после их электродеструкции или лазерной вапоризации.

Отдельные скопления кавернозной ткани в анальном канале прижигаются, при этом крайне редко приходится лигировать кровоточащие сосуды. Отдельно прижигаются и оставшиеся наружные узлы. Достаточно часто приходится иметь дело с разной степени выраженными стриктурами анокутанного перехода, в основном – сзади. Причиной их развития могут быть длительно существующие и имеющие тенденцию к избыточному рубцеванию дистальные анальные трещины. Тогда зона стриктуры ограничивает прохождение кала, и на 6 часах образуется карман с истонченной слизистой. В этой ситуации лучше всего проводить иссечение стриктуры лоскутом треугольной или ромбовидной формы во время максимальной девульсии с коагуляцией зоны иссечения.

Используя данную методику, мы обратили внимание, что коагуляционные и лазерные раны в анальной и перианальной области заживают значительно лучше, чем ножевые, и беспокоят пациентов значительно меньше.

            Перед окончанием операции производится визуальный контроль гемостаза и пальцевое исследование анального канала, который определяется как туннель несколько большей протяженности, чем до операции (в среднем на 1 – 1,5 см), места ушивания слизистой слегка пролабируют в анальный канал виде валиков, (которые в последующем будут выполнять окончательную запирательную функцию удаленных узлов), устанавливается 4-х пальцевой тампон с мазью Вишневского. Целью подобной тампонады является, кроме окончательного гемостаза, является плотная фиксация слизистой на своем месте и профилактика болезненного послеоперационного спазма сфинктера. Тампон удаляется через 2 часа после операции, безболезненно в связи с продолжением действия анестезии, и в прямую кишку устанавливается свеча с нестероидным, ненаркотическим анальгетиком (диклофенак). Еще одна свеча на ночь плюс ненаркотический анальгетик внутримышечно в сочетании со снотворным средством – и больной спит до утра. Для безболезненного введения свечей используется гель с лидокаином или мазь Проктогливенол.

            Для профилактики задержки мочеиспускания у мужчин используются такие препараты, как Дальфаз и Кардура. На следующий день, после разъяснения плана реабилитации (который также стандартизирован и требует только небольшой индивидуальной корректировки), пациент не нуждается в стационарном лечении, и приходит на амбулаторные осмотры один раз в 7 – 10 дней в течение 1 месяца, или информирует о своем состоянии по телефону и получает рекомендации. Пальцевое ректальное исследование планируется и осуществляется через один месяц, для исключения излишней травматизации формирующихся рубцов. Трудоспособность восстанавливается через 2 - 3 недели, при условии ограничения тяжелой физической нагрузки.

            19.Болевой синдром в позднем послеоперационном периоде напрямую зависит от консистенции кала (при жидком – разъедание, а при твердом – травмирование грануляционной ткани и формирующихся рубцов). А поэтому проблеме регуляции стула после операции должно уделяться достаточно много внимания, особенно при амбулаторном варианте ведения больного. И именно поэтому мы настойчиво пропагандируем послеоперационную реабилитацию начинать с первого обращения пациента к врачу  - четкими инструкциями по регуляции стула.

            Ведение больных после операций на заднем проходе кардинально изменилось за последние 20 лет. Если раньше практиковалась задержка стула диетическими и медикаментозными средствами до 5-9 дней, назначались очистительные клизмы перед первым стулом и далее в течение недели, рекомендовался постельный режим до 10 дней, применялись наркотические анальгетики в первую неделю после операции – то в настоящее время эта схема изменилась «до наоборот».

            Для ликвидации дискомфорта и уменьшения фонового болевого синдрома назначаются перорально ненаркотические анальгетики (Кетанов или Нимесил) 2 -3 раза в день в течение первых 10 дней. Профилактика задержки мочи у мужчин осуществляется приемом препаратов Дальфаз (по 1 два раза в день) или Кардура (однократно, на ночь) в первые 3 дня.

            Со второго дня после операции обязательным является частое (через каждые 1-2 часа) подмывание анальной области прохладной водой (около 18ºС) по 1,5-2 минуты. Применением этой простой процедуры мы достигаем нескольких целей: уменьшения посттравматического отека, стимуляции растянутых при девульсии  и функционально пассивных мышц, полноценной гигиены в условиях неполного удерживания кишечного содержимого. Со второй недели частота подмываний уменьшается до 3-4, а с третьей - до 2 раз в сутки.

            В те же сроки начинается лечебная физкультура, направленная на раннее восстановление тонуса и сократительной способности перерастянутых при девульсии мышц. Пациенту предлагается тренировка жомов и леваторов сжиманием и втягиванием заднего прохода. В первую неделю планируется выполнять 20-40 движений каждый час, обращая внимание на их частоту, а не на силу. В этот период ЛФК лучше проводить во время подмываний, что облегчает движения и делает их менее болезненными. Во вторую неделю планируется до 500 движений в сутки, что практически всегда является достаточным для восстановления временно нарушенной запирательной функции заднего прохода. В последующем, для профилактики потери тонуса мышц, ЛФК рекомендуется проводить дважды в сутки: утром и перед сном. Тренировка полезна пациентам и в последующей жизни: это так называемая «мышечная защита промежности», которая необходима при значительной физической нагрузке.

            С третьих суток пациент начинает принимать сидячие ванночки со слабо розовым раствором перманганата калия 2-3 раза в день, и во время процедур выполнять движения ЛФК. Назначением этой процедуры является гигиена и дезинфекция анального канала и перианальной кожи, а также снятие изредка появляющегося мышечного спазма при ЛФК.

            Борьба с болью после операций на заднем проходе сложна и многокомпонентна, начинается она перед операцией, а заканчивается - профилактикой запоров в повседневной жизни. Описанные выше процедуры являются лишь звеньями этой системы. Поскольку место возникновения болей достаточно доступно, мы широко применяем местное лечение. В первые 2-3 дня используем свечи Диклофенак до 3 раз в день, предваряя введению свечи смазывание анального отверстия и анального канала мазью или гелем с местными анестетиками (Проктогливенол, Ауробин, Катеджель с Лидокаином). С третьих суток переходим на свечи Проктогливенол или Ультрапрокт (в зависимости от индивидуальной чувствительности), опасаясь избыточной кровоточивости тканей, к чему предрасполагают нестероидные противовоспалительные препараты. Таким же образом же производится обезболивание дефекации, причем перед стулом возможно введение в задний проход мази Проктогливенол через прилагаемый наконечник (кстати, он же применяется для введения свечей в прямую кишку), а после стула – одноименной свечи.

            В течение дня полезно один раз вводить в прямую кишку вместе с обезболивающим средством свечу с экстрактом красавки – для уменьшения мышечного спазма, а на ночь – одну свечу с облепихой, которая ускоряет заживление и размягчает дистальную порцию кала в прямой кишке для более спокойной утренней дефекации.

            Остающиеся после операции раны перианальной области обрабатываем после водных лечебно – гигиенических процедур водорастворимыми мазями: Левосин и Дермазин (чередуя их), что уменьшает боль и оказывает профилактическое противовоспалительное действие. В целях ускорения заживления кожно-слизистых ран применяем местные стимуляторы регенерации: Солкосерил и Актовегин, но только в виде мазей, а не желе, из опасения образования мощных рубцов с исходом в стриктуру.

            Важным компонентом послеоперационного лечения является организация своевременной и регулярной дефекации калом кашицеобразной консистенции, без значительного натуживания. Ранее мы предлагали больным самостоятельно заниматься диетической регуляцией стула (снабжая их списком послабляющих продуктов питания), исходя из принципа: если в течение дня не было позыва, то нужно принять слабительное, а если без сильного натуживания дефекация не достижима, то необходимо сделать встречную микроклизму. В последнее же время мы перестали надеяться на здравый смысл и разумную инициативу пациентов, а назначаем в течение первого месяца облигатный вечерний прием препарата Форлакс в стандартной дозировке. Утренняя стимуляция позыва – стаканом холодной негазированной воды или сока.

            Достаточно широко применяя местные виды лечения, мы не являемся сторонниками лечебных микроклизм, но часто возникают ситуации, когда они являются необходимыми, хотя и вынужденно. Показанием для микроклизм с настоем ромашки или отваром коры дуба является избыточная ранимость слизистой вследствие ее мягкости, пастозности, нежности – которые возникают при длительном применении обезболивающих мазей и свечей с облепихой через 2-3 недели после операции. Изредка возникающие явления местного иммунодефицита купируются применением препарата Полиоксидоний в свечах.

   20. Приведенное подробное описание модификации способа Миллигана–Моргана под условным названием «радикальная комбинированная геморроидэктомия», технически несколько сложнее своего прародителя, но выполяется двух - врачебной бригадой в течение 40-60 минут.

Обычно, у 40% оперирующихся больных, геморрой сочетается с хронической анальной трещиной, у 25% - с полипами анального канала и нижнее ампулярного отдела прямой кишки, у 15%- с пектинозом или рубцовой стриктурой наружного анального сфинктера. Все эти сопутствующие заболевания должны ликвидироваться симультанно: трещины глубоко иссекаются с коагуляцией ложа и краев и частично ушиваются выше зубчатой линии (при этом происходит истинно дозированная сфинктеротомия, так как во время коагуляции дна трещины мы рассекаем втянутые в рубцовый процесс волокна сфинктера), полипы удаляются традиционно или с использованием лазера и электрокаутера, а стриктуры ликвидируются описанным ранее способом.

Как Вы обратили внимание, в представленной модификации оперативного лечения геморроя, использован опыт исследователей из клиники Фергюссона, (о радикальности применяемых ими так называемых экономных геморроидэктомий, когда радикально удаляются только измененные до 3-4 ст. узлы, более мелкие и не склонные к выпадению – оставляются), однако для полной уверенности в истинном радикализме, мы обязательно коагулируем или подвергаем лазерному выпариванию остающиеся скопления кавернозной ткани на сосудистых ножках, с последующим прошиванием струпов непрерывным швом по Эйзенхаммеру.

Вне зависимости от объема операции, наркотические анальгетики применяются только тем пациентам в первые сутки после операции, у которых в связи с техническими трудностями в проведении спинно-мозговой анестезии от нее пришлось отказаться. Всем остальным пациентам проводится обезболивание только в рамках программы ранней реабилитации. Через 2-3 дня, при выполнении всех назначений и рекомендаций, пациентов беспокоит только боль во время и после дефекации от нескольких минут до полутора часов. Все остальное время пациенты, в основном, чувствовуют себя работоспособными. При передозировке послабляющих средств и при запорах, болевой синдром усиливается и самочувствие, соответственно ухудшается.

Скудные выделения крови при дефекации в первые 2-3 недели после операции считаются нормальным явлением, и это не сказывается на общем состоянии больных. Осложнения в виде анальных кровотечений из послеоперационных ран наблюдаются достаточно редко: менее 1%, но им может потребоваться выполнение повторного вмешательства – коагуляция и прошивание кровоточащего сосуда.

Через 2 недели после операции раны полностью заживают у 60 -70% больных, через 3 недели – у 95%, но даже существование этих ран не ограничивает трудоспособность вследствие их безболезненности. Редкие случаи более длительного заживления ран должны рассматриваться совместно с иммунологом, в связи с изменениями местного тканевого иммунитета.

            21.Если при операции пользоваться лазером или диатермокаутером (что предложил делать Дробни еще в 60х годах ХХ века), то ожоговые поверхности лечить следует по принципам камбустиологии, с использованием современных водорастворимых противоожоговых мазей, лучшей из которых является «Дермазин».

            В заключении следует сделать несколько ремарок. Перед тем, как начать углубленно заниматься этой проблемой нужно спросить себя: что мне нужно? Выбирать предлагается из нескольких вариантов:

 1 просто разговаривать с больными и направлять на обследование и лечение в другое место (к сожалению сейчас можно найти и такую работу);

2 смотреть, обследовать и лечить консервативными методами обострения, давать рекомендации по предотвращению обострений, но не применять никаких инвазивных методик;

3 работать только в определенном спектре инвазивных вмешательств;

4 делать все.

Давайте разберем последовательно все эти варианты. В первом случае Вы можете изображать из себя асса, который выше всех этих мелочных проблем, но вас скоро раскусят (хотя этот процесс может длиться долго).

 Второй путь наиболее выигрышен для материального благосостояния, так как пациент оказывается к Вам привязан и не излечится никогда; а с увеличением количества пациентов Вы станете исключительно популярны. Вы будете применять различные новомодные лекарства и давно забытые народные средства, освоите гирудотерапию и акупунктуру, вы не будете «вредить» пациенту никакими вмешательствами, но при всем этом Вы останетесь так же далеко от принципов медицины, как были и раньше, если пошли на такой путь «лечения» больных. Существует достаточное количество подобных врачей и организаций, и они полностью уверены в своей правоте; проповедуя принцип консервативного лечения геморроя  и не вдаваясь глубоко в сущность геморроидальной болезни.

Работа в определенном спектре малоинвазивных и парамедицинских вмешательств чревата тем, что всех пациентов Вы будете подгонять под одну гребенку показаний к тем или иным процедурам. Честь Вам и хвала, если Вы сможете сказать пациенту, что ваши манипуляции ему не помогут, и направите туда, где могут сделать все. Но, к сожалению, такой вариант встречается не слишком часто. Обычно основанием для передачи больного в другие руки служит неэффективное вмешательство. Кроме этого следует помнить о возможности развития осложнений после применения парамедицинских пособий: кровотечения и болевой синдром, парапроктиты. Поэтому обязательно иметь «палочку – выручалочку» в виде одного из государственных центров проктологии, где смогут в любое время суток принять пациента с неотложным состоянием, оказать ему полноценную помощь и довести лечение до логического завершения.

Четвертый путь – это «супер». Но и здесь есть подводные камни. Дело в том, что человек, длительное время страдающий геморроидальной болезнью, уже давно имеет транзиторные или органические изменения психики. Он (как и больной с простатитом) мнителен, ни в чем не уверен, боится каждой новой боли, кровотечения (или просто кровомазания), в процессе лечения может прислушаться к мнению своих друзей в противовес Ваших рекомендаций, он даже после радикальной операции может проверять: нет – ли выпадения, принципиально длительно натуживаясь. То есть больной с геморроем это отнюдь не подарок. И здесь нужно решить: сможете ли Вы без раздражения по нескольку раз рассказывать пациенту одно и то же, сможете ли после операции подходить к нему в неурочное время (возможно даже ночью), сможете ли стать для больного настолько большим авторитетом, что он не будет слушать никого, кроме Вас. Если Вы уверены, что «да» - то пополняйте ряды проктологического сообщества и помните еще одно правило. Оно простое: у каждого пациента послеоперационный период протекает индивидуально. Каждый пациент реагирует на операцию, любое инвазивное вмешательство по разному, чувствительность ко многим лекарственным средствам у всех своя (и очень часто извращенная); но мысли всегда двигаются в одну сторону – что то не так.

Врач, занимающийся лечением геморроя принципиально и основательно, должен быть готов к тому, что более 50% больных, которым показана операция, от нее будут различными способами уходить, аргументируя это отсутствием времени, страхом, принципиальной настроенностью на другие

Общая хирургия подробнее...

Проктология подробнее

Источник: http://www.pirogovclinic.ru/science-works/28634927...

Течение циррозы печени обычно имеют тенденцию к прогрессированию однако в одних случаях прогрессирование болезни происходит быстро и на

Добавь свой комментарий

Введите символы с картинки

Скачать клипы тотал адреналин